1. ข้อมูลเบื้องต้น
โรคพิษสุนัขบ้า เป็นโรคติดต่อจากสัตว์มาสู่คนที่มีอันตรายร้ายแรงที่สุด พบได้ในสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมทุกชนิด สุนัขยังคงเป็นสัตว์นาโรคที่สาคัญที่สุดในประเทศไทย ในปีหนึ่งๆ มีคนถูกสุนัขกัดในประเทศไทยมากกว่า 1 ล้านคน ส่วนหนึ่งของคนที่ถูกกัดจะมารับบริการดูแลรักษาที่สถานบริการสาธารณสุข การตัดสินใจให้วัคซีนและ/หรือ อิมมูโนโกลบุลิน ป้องกันพิษสุนัขบ้าเป็นสิ่งสาคัญ เพราะถ้าหากผู้ป่วยสัมผัสโรคนี้ได้รับการดูแลรักษาไม่ถูกต้องทาให้มีโอกาสเสี่ยงต่อการเสียชีวิตได้
การบริการดูแลรักษาผู้สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าเป็นเรื่องละเอียดอ่อนแพทย์ต้องพิจารณาและวินิจฉัยในการสัมผัส ประวัติของสัตว์ที่สัมผัส สาเหตุที่ถูกสัตว์กัด ก่อนที่จะให้การรักษาอย่างถูกต้องและเหมาะสม บาดแผลที่อยู่ตาแหน่งที่สาคัญ เช่น ใบหน้า ต้องการความรวดเร็วในการรักษาด้วย มิฉะนั้นอาจไม่ทันต่อการหยุดยั้งโรค นอกจากแพทย์ผู้ให้การรักษาจะต้องรักษาอย่างรอบคอบแล้ว ระบบการเตรียมเวชภัณฑ์วัคซีน และอิมมูโนโกลบุลิน ต้องมีความพร้อมที่จะให้บริการ หรือรู้แหล่งที่จะขอยืมมาใช้ก่อน นับว่าเป็นสิ่งจาเป็นที่จะปกป้องชีวิตคนไข้
การดูแลรักษาผู้สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าหรือสงสัยว่าสัมผัส
การสัมผัส หมายถึง การถูกกัด ข่วน หรือน้าลายกระเด็นเข้าบาดแผลหรือผิวหนังที่มีรอยถลอก หรือถูกเลีย จมูก ตา หรือกินอาหารดิบที่ปรุงจากสัตว์ หรือผลิตภัณฑ์จากสัตว์ที่เป็นโรคพิษสุนัขบ้า
ผู้สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า หมายถึง ผู้ที่สัมผัสกับสัตว์หรือผู้ป่วยที่ได้รับการพิสูจน์หรือสงสัยว่าเป็นโรคพิษสุนัขบ้า รวมถึงกรณีที่สัตว์หนีหาย และสัตว์ไม่ทราบประวัติ
การวินิจฉัยภาวะเสี่ยงจากการสัมผัส
หากผู้สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้ามีบาดแผล ต้องรีบปฐมพยาบาลแผลทันทีก่อนดาเนินการขั้นอื่นๆ ต่อไป
ประวัติของการสัมผัส ใช้แบบฟอร์มการซักประวัติผู้สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า ระดับความเสี่ยงต่อการติดเชื้อโรคพิษสุนัขบ้า ซึ่งแยกได้เป็น 3 กลุ่ม ตามลักษณะสัมผัส ดังนี้
ระดับความเสี่ยง | ลักษณะการสัมผัส | การปฏิบัติ |
---|---|---|
กลุ่มที่ 1 การสัมผัสที่ไม่ติดโรค |
– การถูกต้องตัวสัตว์ ป้อนน้า ป้อนอาหาร ผิวหนังไม่มีแผลหรือรอยถลอก – ถูกเลีย สัมผัสน้าลายหรือเลือดสัตว์ ผิวหนังไม่มีแผลหรือรอยถลอก |
– ล้างบริเวณสัมผัส – ไม่ต้องฉีดวัคซีน |
กลุ่มที่ 2 การสัมผัส ที่มีโอกาสติดโรค |
– ถูกงับเป็นรอยช้าที่ผิวหนัง ไม่มีเลือดออก หรือเลือดออกซิบๆ – ถูกข่วนที่ผิวหนังเป็นรอยถลอก (Abrasion) มีเลือดออกซิบๆ – ถูกเลียโดยที่น้าลายถูกผิวหนังที่มีแผลหรือรอยถลอกหรือรอยขีดข่วน |
– ล้างและรักษาแผล – ฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า (Rabies vaccine) |
กลุ่มที่ 3 การสัมผัสที่มีโอกาสติดโรคสูง |
– ถูกกัดโดยฟันแทงทะลุผ่านผิวหนังแผลเดียวหรือหลายแผลและมีเลือดออก (Laceration) – ถูกข่วน จนผิวหนังขาดและมีเลือดออก – ถูกเลีย หรือน้าลาย สิ่งคัดหลั่งถูกเยื่อบุของตา ปาก จมูกหรือแผล แผลที่มีเลือดออก – มีแผลที่หลังและสารคัดหลั่งจากร่างกายสัตว์ ซากสัตว์ เนื้อสมองสัตว์รวมถึงการชาแหละซากสัตว์ และลอกหนังสัตว์ – กินอาหารดิบที่ปรุงจากสัตว์/ ผลิตภัณฑ์จากสัตว์ที่เป็นโรคพิษสุนัขบ้า |
– ล้างและรักษาแผล – ฉีดวัคซีนและอิมมูโนโกลบุลิน (Rabies vaccine และ RIG โดยเร็วที่สุด) |
วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าที่ใช้ในประเทศไทยปัจจุบัน
- Human Diploid Call Rabies Vaccine (HDCV) ผลิตจากประเทศฝรั่งเศส มีลักษณะเป็นผงแห้งพร้อม Sterile water for injection เมื่อละลายแล้วเป็นน้าใสสีชมพู ขนาด 1 ml.
- Purified Chick Embryo cell Rabies Vaccine (PCECV) ผลิตจากประเทศเยอรมัน และอินเดีย มีลักษณะเป็นผงแห้งพร้อม Sterile water for injection เมื่อละลายแล้วเป็นน้าใสไม่มีสีขนาด 1 ml.
- Purified Vero Cell Rabies Vaccine (PVRV หรือ VERORAB) ผลิตจากประเทศฝรั่งเศสมีลักษณะเป็นผงแห้งพร้อมน้ายาละลาย (Solution of sodium chloride 0.4% )เมื่อละลายแล้วเป็นน้าใสไม่มีสีขนาด 0.5 ml.
- Purified Duck Embryo cell Rabies Vaccine (PDEV) ผลิตจากประเทศสวิตเซอร์แลนด์ มีลักษณะเป็นผงแห้งพร้อมน้ายาละลาย Sterile water for injection 1 ml. เมื่อละลายแล้ว จะเป็นสารแขวนตะกอนสีขาวขุ่นเล็กน้อย เนื่องจากมีสารThiomersal ซึ่งเป็นสารถนอมผสมอยู่
วิธีการฉีดวัคซีนโรคพิษสุนัขบ้า
1.การฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (Intramuscular) ,IM)
- ฉีดวัคซีน HDC, PCECV, PDEV 1 ml. หรือ PVRV 0.5 ml.เ ข้ากล้ามเนื้อต้นแขน (Deltoid) หรือถ้าเป็นเด็กเล็กฉีดเข้ากล้ามเนื้อหน้าขาด้านนอก (Anterolateral)
- ห้ามฉีดเข้ากล้ามเนื้อสะโพก เพราะวัคซีนจะดูดซึมเข้า ทาให้กระตุ้นภูมิคุ้มกันไม่ดี
- ฉีดวัคซีนครั้งละ 1 โด๊ส ในวันที่ 0, 3, 7, 14 และ 30
2. การฉีดเข้าผิวหนัง (Intradermal, ID) ใช้ได้กับวัคซีน PVRV, PCECV หรือ HDCV
- เทคนิคการฉีดวัคซีนเข้าผิวหนัง
แทงเข็มให้ปลายเข็มเงยขึ้นเกือบขนานกับผิวหนัง แล้วค่อยๆ ฉีดเข้าในชั้นตื้นสุดของผิวหนัง (จะรู้สึกมีแรงต้านและตุ่มนูนปรากฏขึ้นทันที มีลักษณะคล้ายเปลือกผิวส้ม) - การฉีดแบบ 2-2-2-0-1-1
– ใช้ได้กับวัคซีน PVRV, PCED และ HDCV
– ฉีดวัคซีนจุดละ 0.1 ml. โดยฉีดวัคซีนเข้าในผิวหนังบริเวณต้นแขนซ้ายและขวาข้างละ 1 จุด ในวันที่ 0, 3, 7 และฉีดที่ต้นแขน 1 จุด ในวันที่ 30 และ 90 - การฉีดแบบ 2-2-2-0-2
– ฉัดวัคซีน จุดละ 0.1 ml. โดยฉีดวัคซีนเข้าในผิวหนัง บริเวณต้นแขนซ้าย และขวาข้างละ 1 จุด ในวันที่ 0, 3, 7 และ30
2). ทางเลือกในการรักษา
2.1. การสัมผัสที่ไม่ติดเชื้อ คือ การถูกต้องสัตว์ สัมผัสน้าลายหรือเลือดสัตว์ โดยผิวหนังผู้สัมผัสไม่มีแผลหรือรอยถลอก ไม่ต้องฉีดวัคซีนหรือสังเกตอาการของสัตว์
2.2. การสัมผัสที่มีโอกาสติดเชื้อ คือ การที่น้าลายหรือสารคัดหลั่งของสัตว์สัมผัสกับรอยถลอกของผิวหนังหรือรอยข่วน แผลเยื่อ เมือกหรือถูกกัดโดยฟันสัตว์ทะลุผิวหนัง ให้พิจารณาปฏิบัติดังต่อไปนี้
- 2.2.1 กรณีที่ต้องฉีดวัคซีนจนครบ จากการสัมผัสที่มีโอกาสติดเชื้อในลักษณะต่างๆ ดังนี้
- สุนัขหรือแมวที่มีอาการผิดปกติ หรือมีนิสัยเปลี่ยนไป เช่น ไม่เคยกัดใคร แต่เปลี่ยนนิสัยเป็นดุร้ายหรือกัดเจ้าของ หรือ คนอื่น หรืออาจมีอาการเซื่องซึม
- สัตว์จรจัด สัตว์ป่า ค้างคาว สุนัขหรือแมวที่กัดแล้วหนีหายไป หรือผู้ที่ถูกกัดจาสัตว์ที่กัดไม่ได้
- สัตว์ที่มีผลการตรวจสมองโดย Fluorescent rabies antibody test (FAT) ให้ผลบวก
- สัตว์ที่มีผลการตรวจสมองโดย Fluorescent rabies antibody test (FAT) ให้ผลลบ แต่มีความผิดปกติ หรือสัตว์หายและถูกกัดบาดแผลฉกรรจ์
- 2.2.2 กรณีที่ควรให้ฉีดวัคซีน และกักขังสุนัขและแมวไว้สังเกตอาการ 10 วัน ถ้าสุนัข และแมวปกติ จึงหยุดฉีดวัคซีน
- การทาร้ายหรือกัดที่รุนแรง ซึ่งมีโอกาสสัมผัสกับน้าลายของสัตว์มาก (ได้แก่ ผู้ที่ถูกกัดเป็นแผลบริเวณใบหน้า ศีรษะ คอ มือ หรือแผลลึก แผลฉีกขาดมาก หรือถูกกัดหลายแผล) โดยสัตว์ที่ไม่มีลักษณะให้สงสัยว่าเป็นโรคพิษสุนัขบ้าในขณะนั้น
- 2.2.3 กรณีที่ไม่ฉีดวัคซีน แต่กักขังสุนัขและแมวไว้สังเกตอาการ 10 วัน ถ้าสุนัขและแมวเกิดอาการผิดปกติ ให้เริ่มฉีด วัคซีนทันทีและควรส่งหัวสุนัขและแมวตรวจทางห้องปฏิบัติการด้วย
- การถูกกัดโดยมีเหตุโน้มนา โดยสัตว์ที่เป็นปกติ
- ได้รับการเลี้ยงดูอย่างดี ถูกกักขังบริเวณทาให้ไม่มีโอกาสสัมผัสสัตว์อื่นที่อาจเป็นโรคพิษสุนัขบ้า
- ได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันสุนัขบ้าทุกปี ฉีดมาแล้วอย่างน้อย 2 ครั้ง ครั้งหลังสุดไม่เกิน 1 ปี
- 2. 2.4 กรณีดังต่อไปนี้ไม่ต้องฉีด Rabies immunoglobulin (RIG) คือ
- ผู้สัมผัสที่เคยได้รับวัคซีน HDCV, PCECV, PVRV, PDEV, Rabies vaccine มาก่อนอย่างน้อย 3 ครั้ง
- ผู้สัมผัสที่ได้รับการฉีด Rabies vaccine มาแล้วเกิน 7 วัน เพราะ RIG จะกดการสร้างภูมิคุ้มกันจากการฉีดวัคซีน
3). ความเสี่ยงและผลข้างเคียงของการตรวจรักษา
- ขณะนี้ยังไม่มีการรายงานการแพ้วัคซีนรุนแรง อาจพบมีปฏิกิริยาบริเวณที่ฉีดวัคซีน เช่น ปวด แดง ร้อน คัน หรือ พบปฏิกิริยาทั่วไป เช่น ไข้ ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย มักจะหายเองเมื่อให้การรักษาตามอาการ
- กรณีที่ได้รับการฉีดวัคซีนกระตุ้นบ่อยๆ อาจพบว่ามี Serum sickness หรือลมพิษ แต่มักไม่รุนแรง
- ผู้มีประวัติแพ้ยาปฏิชีวนะ หรือแพ้โปรตีนจากไข่ หรือสัตว์ปีก และผู้ที่เคยได้รับซีรั่มม้ามาก่อน เช่น เคยได้รับเอนติซีรั่มบาดทะยัก คอตีบ พิษสุนัขบ้า หรือเซรั่มพิษงู ให้ฉีดวัคซีนและอิมมูโนโกลบุลินด้วยความระมัดระวัง ต้องเฝ้าระวังอาการแพ้หลังฉีด RIG อย่างน้อย 1 ชั่วโมง
4). การปฏิบัติตัวและข้อพิจารณาก่อน – หลังเข้ารับการรักษา
ข้อพิจารณาในการฉีดวัคซีน
- กรณีผู้สัมผัสโรคไม่มาตามกาหนดวันนัดหมาย เช่น อาจมาคลาดเคลื่อนไปบ้าง 2-3 วัน ให้ฉีดวัคซีนต่อเนื่องต่อเนื่องต่อไปโดยไม่ต้องฉีดวัคซีนใหม่
- การฉีดวัคซีนในเด็กและผู้ใหญ่ให้ใช้ขนาดเดียวกัน ไม่ว่าจะเป็นการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ หรือฉีดเข้าในผิวหนัง
- หญิงมีครรภ์ไม่มีข้อห้ามในการฉีดวัคซีน และ อิมมูโนโกลบุลิน เนื่องจากเป็นวัคซีนเชื้อตาย
- กรณีผู้ติดเชื้อ HIV ผู้ป่วยโรคเอดส์ หรือภาวะภูมิคุ้มกันเสื่อม หรือกาลังได้รับยากดภูมิคุ้มกันให้ยึดหลักปฏิบัติตามปกติ ให้ฉีดวัคซีนเข้ากล้ามร่วมกับ อิมมูโนโกลบุลิน ทุกกรณี
- วัคซีนที่ใช้อยู่ในประเทศไทยขณะนี้ มีคุณภาพประสิทธิภาพและความปลอดภัยใกล้เคียงกัน ในการฉีดเข้ากล้ามเนื้อสามารถใช้ทดแทนกันได้ หากหาวัคซีนชนิดที่ใช้อยู่เดิมไม่ได้
- การนับวันในการฉีด
– วันที่ 0 หมายถึง วันแรก ที่ได้รับการฉีดวัคซีน
– วันที่ 3, 7, 14, 30 หมายถึง วันที่ 3, 7, 14, 30 นับจากวันที่ได้รับการฉีดวัคซีน - ในกรณีที่ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือในผิวหนัง ให้ฉีดวิธีเดียวกันตลอดจนครบชุดไม่ควรสลับวิธีฉีดเข้ากล้ามบ้าง เข้าผิวหนังบ้าง
- ถ้าสุนัขหรือแมวมีอาการผิดปกติ หรือตายภายในเวลา 10 วัน ให้นาหัวสุนัขหรือแมวไปตรวจที่หน่วยงานชันสูตรโรคพิษสุนัขบ้า
- สุนัขและแมวที่มีอาการน่าสงสัย แต่มีประวัติฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าแน่นอนมาแล้วอย่างน้อย 2 ครั้ง ครั้งหลังสุดไม่เกิน 1 ปี หลังจากสังเกตอาการ 10 วัน ถ้าสุนัขและแมวนั้นยังอยู่ ให้หยุดฉีดวัคซีนได้
- สุนัขและแมวหลังกัดหนีหายไม่สามารถติดตามดูอาการได้ ต้องฉีดวัคซีนตามแนวทางการรักษาให้ครบถ้วน
- เนื่องจากส่วนใหญ่ระยะฟักตัวของโรคพิษสุนัขบ้าใช้เวลาไม่เกิน 1 ปี เมื่อมีผู้สัมผัสโรคมารับบริการหลังสัมผัสในระยะเวลาไม่เกิน 1 ปี ให้พิจารณาเช่นเดียวกับสัมผัสโรคใหม่ๆ ในกรณีที่มารับการรักษาหลังสัมผัสโรคเกิน 1 ปี ให้พิจารณาเป็นรายๆ ไป
- สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมที่สงสัยเป็นโรคพิษสุนัขบ้า แม้ว่าจะไม่ใช่สุนัขและแมว ควรส่งหัวตรวจทุกรายเช่นกัน เพื่อให้ประโยชน์ในการรักษาป้องกัน และเฝ้าระวังโรค
การปฏิบัติต่อผู้สัมผัสโรคที่เคยได้รับการฉีดวัคซีนมาก่อน
- สาหรับผู้สัมผัสที่เคยได้รับวัคซีนมาก่อนครอบคลุมถึง
- ผู้ที่เคยได้รับวัคซีนหลังสัมผัสโรคครบชุด หรืออย่างน้อย 3 ครั้ง
- ผู้ที่เคยได้รับวัคซีนป้องกันล่วงหน้าครบ 3 ครั้ง ให้ปฏิบัติและฉีดวัคซีนตามตาราง
ตารางการให้วัคซีนผู้สัมผัสโรคที่เคยได้รับการฉีดวัคซีนมาก่อน (การฉีดกระตุ้น)
ระยะเวลาตั้งแต่ได้รับวัคซีนครั้งสุดท้ายจนถึงวันที่สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าครั้งนี้ การฉีดวัคซีน สัมผัสโรคภายใน 6 เดือน ให้ฉีดวัคซีนเข้ากล้ามเนื้อ ครั้งเดียวในวันแรกหรือ ผิวหนัง 1 จุด ในขนาด 1ml. ครั้งเดียวในวันแรก สัมผัสโรคหลังจาก 6 เดือน ขึ้นไป ให้ฉีด 2 ครั้ง ในวันที่ 0 และ 3 แบบเข้ากล้ามเนื้อหรือในผิวหนัง ครั้งละ 1 จุด ในขนาด 1 ml. - ผู้สัมผัสที่เคยได้รับวัคซีนที่มีคุณภาพมาไม่ครบ 3 ครั้ง หรือฉีดวัคซีนสมองสัตว์ครบชุดให้ปฏิบัติเหมือนผู้ที่ไม่เคยได้รับวัคซีนมาก่อน
การฉีดป้องกันโรคล่วงหน้า (Pre-exposure immunization)
ผู้ที่มีโอกาสสัมผัสเชื้อพิษสุนัขบ้า เช่น สัตวแพทย์ ผู้ทางานในห้องปฏิบัติการ หรือเดินทางเข้าไปในถิ่นที่มีโรคพิษสุนัขบ้าชุกชุม ควรได้รับการฉีดวัคซีนโรคพิษสุนัขบ้าและฉีดกระตุ้นซ้าเมื่อสัมผัสโรค
– ฉีดวัคซีน HDCV, PCECV หรือ PDEV ใช้ปริมาณ 1ml. หรือถ้าฉีดวัคซีน PVRV ใช้ปริมาณ 0.5 ml. เข้ากล้ามเนื้อ (IM) 1เข็ม หรือขนาด 0.1ml. 1 จุดเข้าในผิวหนัง (ID) บริเวณต้นแขน (Deltoid) ในวันที่ 0, 7 และ 21 หรือ 28
– ผู้ที่ได้รับวัคซีนป้องกันหลังสัมผัสโรคมาแล้ว 3 ครั้ง เช่น ได้รับการฉีดในวันที่ 0, 3, 7 และสังเกตอาการสุนัขหรือแมวที่กัดพบว่ามีอาการผิดปกติภายหลัง 10 วัน ให้หยุดฉีดวัคซีน โดยให้ถือว่าการฉีดดังกล่าวเป็นการฉีดป้องกันล่วงหน้าเช่นกัน
– ควรมีบัตร หรือสมุดบันทึกการฉีดวัคซีน